O Prontuário Médico contém a história clínica do paciente; é um dossiê elaborado pelo médico assistente.
A Resolução CFM nº 1331/89 considera ser o prontuário médico o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos Serviços de Saúde Pública ou Privado, bem como considera-o um meio indispensável para aferir a assistência médica prestada e um elemento valioso para o paciente e a instituição que o atende, para o médico, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde pública, servindo, também, como instrumento de defesa legal.
Pertence ele ao paciente, porém o nosocômio tem o direito de guarda do mesmo, ou seja, tem-se como regra, de caráter absoluto, que não se deve entregá-lo, salvo para atender a requisição judicial e assim mesmo fornecendo apenas informações que o médico assistente admitir sejam válidas para cada caso, vale dizer, deve informar simplesmente o que considere conveniente para esclarecer fatos que ele repute relevantes e esclarecedores(1).
No dizer do Dr. NEI MOREIRA DA SILVA, então Conselheiro do CFM, o prontuário é o repositório da vida médica do paciente, pertencendo a ele e à instituição que tem a sua posse no sentido físico, que, por sua vez, é responsável pela sua guarda por período indeterminado. O acesso ao prontuário estará sempre condicionado ao dever legal, aos interesses do paciente e à justa causa.
A Resolução antes mencionada considera que o prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde.
O Professor GENIVAL VELOSO DE FRANÇA, uma das maiores autoridades nacionais em Direito Médico, Advogado e Professor Titular de Medicina Legal da Universidade Federal da Paraíba e também membro titular da Academia Internacional de Medicina Legal e Medicina Social, afirma, sobre o tema, o seguinte:
A manutenção, em caráter absoluto, de tais documentos, é amparada pelo princípio do direito de guarda, e como uma forma de ter o médico em seu poder elementos necessários de prova e subsídios para futuras avaliações.(2)
E acrescenta:
Quando houver necessidade de o médico fornecer certos dados, cabe-lhe o direito de entregar apenas determinadas informações, cópias autênticas dos exames subsidiários e resumo da terapêutica utilizada. O mesmo acontece com os hospitais, cujos arquivos não podem ficar desfalcados de peças tão importantes.(grifamos)(3)
Sintetiza o Professor GENIVAL VELOSO DE FRANÇA que "o que é de propriedade do paciente é tão-somente a disponibilidade permanente de informações que possam ser objeto da necessidade de ordem social ou de outro profissional que venha a tê-lo na sua relação, dentro da conveniência que a informação possa merecer. Do médico e da instituição, apenas o direito de guarda.(4)
No entanto, um número variado de pessoas têm interesse, direta ou indiretamente, nestes Prontuários (familiares, médicos assistentes, administradores de instituições hospitalares, Planos de Saúde, Seguradoras e representantes do Poder Judiciário). Como agir nestes casos, considerando o sigilo e a proteção à privacidade do paciente, ainda que se reconheça o direito destes terceiros.
O Professor GENIVAL VELOSO DE FRANÇA sugere as seguintes soluções (5):
A primeira medida a ser tomada pela instituição é ter um critério definido do uso e da revelação dessas informações, no sentido de que apenas se limitem ao essencial e ao justo fim invocado. Além do mais, que esse pedido de informação seja por escrito, que exista o consentimento também por escrito do paciente, quando capaz, ou de seu representante legal. For a deste consentimento, apenas por solicitação judicial ou por razões de imperiosa e indiscutível relevância social ou moral.
Sobre a obrigação de proteger o prontuário, o Professor GENIVAL aduz (6):
Todo paciente espera que as informações prestadas sejam mantidas como confidenciais. E é o hospital que deve promover a guarda deste sigilo, tendo o uso dessas informações a dimensão da própria necessidade do paciente.
E complementa:
As informações que necessariamente exigem a identificação do paciente só podem ser fornecidas com o seu expresso consentimento ou do seu representante legal, a não ser que a solicitação proceda em decorrência da lei ou de solicitação judiciária, ou quando as circunstâncias obriguem em favor da segurança e da saúde do paciente, em favor do bem coletivo já expresso nos regulamentos sanitários e na lei dos registros de nascimento e óbito, e da notificação compulsória de doenças transmissíveis. Ainda assim, a revelação deve se limitar ao que é necessário e relevante, tendo-se o cuidado de indicar o solicitante, os objetivos e o limite de tempo e validade da informação.(6)
Levando em consideração o atrás dito, acrescento que mesmo que um Hospital tenha convênio de assistência médica, quer com empresas públicas ou privadas, estas não podem ter acesso aos prontuários, mesmo que tal exigência conste em cláusula contratual.
Respondendo a Consulta Nº: 10.858/96, encaminhada pelo Dr. Francisco Carlos Bernal, CRM 27211, Assistente de Direção da Secretaria de Higiene e Saúde da Prefeitura Municipal de Santos, que enviou oficio informando que a Secretaria passou a avaliar e controlar todos os serviços de saúde contratados junto ao SUS, e, que a Seção de Avaliação e Controle realiza auditorias, solicitando, para tanto, cópias ou originais de prontuários de pacientes, porém está encontrando dificuldades de atendimento do pleito por parte da Santa Casa de Misericórdia de Santos, que, com base em parecer jurídico da Confederação das Misericórdias do Brasil, afirma ser ilegal e antiética a saída de prontuários ou cópias do âmbito do hospital, o Dr. BELFORT PERES MARQUES, Chefe do Departamento Jurídico do Conselho Regional de Medicinal do Estado de São Paulo, emitiu o seguinte parecer, subscrito pela Conselheira IRENE ABRAMOVICH, devidamente aprovado na 1.905ª reunião plenária, realizada em 14/02/97, verbis:
Entende o referido Conselheiro que o acesso ao prontuário pela figura do auditor enquadra-se no princípio do dever legal, já que tem ele atribuições de peritagem sobre a cobrança dos serviços prestados pela entidade, cabendo ao mesmo opinar pela regularidade dos procedimentos efetuados e cobrados.
Todavia, esse acesso ao prontuário médico sempre deverá dar-se nas dependências da instituição prestadora de serviços médicos, não podendo ela ser obrigada a enviar os prontuários aos seus contratantes públicos ou privados.
Essa questão ficou devidamente esclarecida com a aprovação do Parecer nº 02/94, do CFM, da lavra do Conselheiro antes mencionado, cuja ementa diz:
O acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependências da instituição responsável por sua posse e guarda. O médico perito tem, inclusive, o direito de examinar o paciente, para confrontar o descrito no prontuário.
No mesmo sentido, o Parecer nº 18/96, aprovado recentemente pelo CFM, da lavra do I. Cons. Dr. Paulo Eduardo Behrens, traz a seguinte ementa:
"As atividades de fiscalização das ações e serviços de saúde devem ser realizadas pelas três instâncias governamentais, de forma integrada e harmônica, cada uma em seu âmbito de atuação. O médico auditor, responsável pela fiscalização das questões assistências latu sensu, tem sua autonomia regulamentada em lei e o acesso ao prontuário médico deve ser feito dentro das dependências da instituição responsável por sua posse e guarda.
Como se vê, não existem dúvidas de que o prontuário médico deverá ser examinado pelo auditor no local onde se acha guardado, vedada sua remessa para outro local para essa finalidade.
……
É o nosso parecer, s.m.j.
São Paulo, 30 de janeiro de 1997
BELFORT PERES MARQUES Chefe do Depto. Jurídico"
Em recente decisão, o E. STJ sacramentou este entendimento, conforme se vê do aresto a seguir colacionado:
EMENTA: SIGILO MÉDICO. ÉTICA MÉDICA. PRONTUÁRIO. CLÍNICA. SEGURADORA. VIOLA A ÉTICA MÉDICA A ENTREGA DE PRONTUÁRIO DE PACIENTE INTERNADO À COMPANHIA SEGURADORA RESPONSÁVEL PELO REEMBOLSO DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Número do Registro: 9700916901 Número do Processo: 159527 UF: RJ
Classe do Processo: RECURSO ESPECIAL Decisão: POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO. Órgão Julgador: QUARTA TURMA Ministro Relator: RUY ROSADO DE AGUIAR
Data de Decisão: 14/04/1998 Fonte: DJ DATA:29/06/1998 PG:00206
Entendo, portanto, que os prontuários médicos devem ser guardados pelos médicos assistentes e hospitais e não devem ser fornecidos a quem quer que seja, salvo ordem judicial.
Recomendo, por oportuno, que se, por exemplo, algum Plano de Saúde insistir na exigência e se da mesma advir algum prejuízo ao Hospital ou médico, deve o mesmo ser representado junto ao CRM/MT, por infração ao Código de Ética Médica, além de se buscar a reparação dos danos causados pela sua conduta.
NOTAS DO TEXTO:
(1) in Direito Médico, Editora Fundo Editorial BYK, p. 38, de GENIVAL VELOSO DE FRANÇA
(2) ob. cit., p. 38
(3) ob. cit., p. 38
(4) ob. cit., p. 39
(5) ob. cit., pp. 147/148
(6) ob. cit., p. 148
Fonte: Escritório Online
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