A chegada de um bebê é sempre motivo de alegria para os pais. Para Márcia Regina Soster Santos não foi diferente, tudo perfeito, ou quase. Se não fosse a postura do plano de saúde em se recusar a pagar as despesas médico-hospitalares geradas durante a gestação. Diante da negativa, Márcia não teve outra alternativa: entrou na Justiça e a juíza da 8ª Vara Cível de Brasília, Ana Cláudia Loiola de Morais Mendes, acatou o pedido dela no sentido de ser ressarcida pela Unimed.
De acordo com o processo, Márcia Regina Soster Santos é usuária do Plano de Saúde Unimed, na condição de dependente, há mais de doze anos. Desde criança, apresenta uma doença crônica, que a obrigou a tomar por cinco anos uma medicação de nome Gardenal. Em 1998, a titular do Plano, Tânia Maria Soster Santos, teve de assinar novo contrato com a Unimed, em virtude do cancelamento do anterior ocasionado pelo fechamento da empresa onde esta trabalhava à época. Em dezembro de 2000, Márcia, então dependente de Tânia, ficou grávida e optou pelo Plano Módulo Opcional 2 – Obstetrícia em 22 de janeiro de 2001.
O aditivo contratual assinado desprezou o tempo em que a autora permaneceu no contrato anterior, impondo-lhe cumprimento de nova carência para cobertura de exames de pré-natal e parto. Mas, diante do diagnóstico do quadro de pré-eclâmpsia, o médico do caso sugeriu que ela fizesse o parto em hospital com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI), cobertura esta recusada pela Unimed, sob alegação de que a usuária ainda estava cumprindo a carência.
Em sua decisão, a juíza destaca que o pedido da autora é juridicamente possível. Segundo ela, embora a usuária não seja a contratante do Plano de Saúde, ela é titular do direito subjetivo em conflito (cobertura das despesas médicas), estando sujeita aos efeitos de eventual sentença de mérito.
Mais adiante, a juíza registra que o descumprimento da carência por parte da autora não exime o Plano de Saúde da cobertura das despesas hospitalares. Além do mais, diz a magistrada que a situação específica da usuária dá a ela o direito de ser atendida, de acordo com o artigo 35 da Lei nº 9656/98, que diz: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II- de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Ao final, destaca a juíza que embora a cláusula de carência fosse válida entre as partes, a situação específica da autora configurou exceção à regra prevista, visto que a autora, em decorrência de complicação em sua gestação, teve de ser submetida, com urgência, a parto com os necessários desdobramentos cirúrgicos e de internação. “ ... a urgência do atendimento justifica a obrigatoriedade da prestação do serviço de assistência à saúde, ainda que dentro do período de carência, e ainda que o plano não tenha sido adaptado às novas regras”, conclui.
A decisão é de primeiro grau e está sujeita a nova análise na 2ª Instância do TJDFT
Nº do processo: 2001.01.1.070562-3
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